腰痛ベルト・膝サポーター・足首サポーター・骨盤ベルトを使った痛みの治療

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腰痛ベルトのフォーム

[必須] 事項は必ずご入力願います。
○このフォームのご利用は無料です。
○このフォームからのお問い合わせには、メールでお答えします。
年齢、性別、身長、体重は必ずご記入ください。 (起こりやすい傷病が限定できます)
メールアドレスは正確にご入力ください。 ミスがありますと、ご返信できなくなります。
○こちらはご購入前の商品選択についてのご相談フォームです。

お客様についてお教えください

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男性 女性

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体重 [必須]

腰痛についてお教えください

一日の生活の中で多い動作は?[複数回答可]

自動車の運転
立ったままの作業
立ったり座ったり
スポーツで使用

※スポーツにチェックを入れられた方は具体的なスポーツ名をご記入下さい。

荷物は持ちますか?

ご希望の腰痛ベルトは?[複数回答可]

シッカリ固定できるもの
ソフトなもの
すずしいもの
柔らかいもの
保温性の高いもの
動きやすいもの

腰痛の始まりは?[複数回答可]

急性に痛くなった
徐々に痛くなった
以前から痛かった

お悩みの腰痛の症状は?[複数回答可]

腰の痛み
お尻の痛み
太ももの痛み
ふくらはぎの痛み
太もものシビレ
ふくらはぎのシビレ

腰痛が悪化する動作は?[複数回答可]

咳で痛む
夜間の痛み(安静時)
夜間の痛み(寝返り時)
朝起きたときの痛み
中腰になったときの痛み
座っているときの痛み
立ち上がるときの痛み
立っているときの痛み

腰痛ベルトのご予算は?

腰痛ベルトの使い分けは可能ですか?

腰痛の症状について追加の質問などがありましたらご記入下さい。

 


【営業案内】

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在庫がない場合はメールにてお知らせ致します。
商品に関する相談・お問い合わせは、専用フォームをご利用下さい。
電話による相談・お問い合わせには、対応しておりませんので、ご了承下さい。

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